교통사고 이후 자동차보험금을 청구하는 경상환자의 과잉진료 규모가 5400억원으로 추산됐다. 과잉진료 문제를 해결하기 위한 방안으로는 통산 진료 기간 초과 환자의 진단서 제출 의무화, 경상환자 진료비를 대인배상 2에서 과실상계하는 안이 제시됐다.

보험연구원이 22일 실시한 ‘합리적인 치료관행 정립을 위한 자동차보험 공청회’에서 전용식 선임연구위원은 금융위원회가 교통사고 경상환자의 과잉진료 규모를 5400억원으로 추산했다고 밝혔다.

전 연구위원에 따르면 상해등급 12, 13, 14급인 경상환자에게 지급된 진료비는 지난 2014년 기준 3455억원에서 지난해 기준 1조원으로 늘었다.

진료비심사청구일원화 시행 이후 통원 환자 증가율은 시행 전인 2007년부터 2012년까지의 11.5%에서 시행 후인 2014년에서 2019년까지의 3.9%로 낮아졌다. 반면, 진료비 증가율은 도입 전 0.4%에서 도입 후 10%로 10배 이상 높아졌다.

경상환자 1인당 진료비는 2014년 기준 33만원에서 2019년 기준 65만원으로 두 배가량 증가했다. 이로 인해 보험료 인상 압력이 확대됐다는 것.

이에 통상의 진료 기간인 3주를 초과해 진료받기를 원하는 환자는 진단서를 의무적으로 제출하도록 제도를 개선해야 한다는 주장이 제기됐다.

2019년 기준 경상환자의 95%는 최대 두 가지 종별 의료기관에서 평균 8.1일 진료를 받는다. 평균 진료비는 58만원이다. 5%는 최소 세 가지 이상의 종별 의료기관에서 평균 29.5일 진료를 받는다. 평균 진료비는 192만원이다.

경상환자는 상해 입증이나 회복 여부 확인 없이 주관적인 통증 호소만으로 진료를 제한 없이 받을 수 있다. 제도 개선은 이로 인한 일부 경상환자들의 과잉 진료를 억제하는 것이 목적이다.

상해등급 12급 120만원, 14급 50만원인 대인배상 1 보험금 한도를 초과하는 경상환자 진료비를 대인배상 2에서 과실 상계하고 과실상계로 부족한 진료비는 자기신체사고 담보에서 부담하는 방안도 제시됐다.

경상환자 대인배상 2 진료비 과실상계는 일부 경상환자들에게 건강보험의 자기부담금과 같은 역할을 해 과잉진료를 억제할 수 있다는 것.

현행 대인배상은 과실비율이 1%에서 99%일 때 실제 진료비가 과실상계 금액보다 커도 진료비를 전액 지급한다. 이에 과실비율이 높은 경상환자들의 보상성 진료를 유인한다는 것.

병원, 종합병원, 상급종합병원 이상의 종별 의료기관에서 진료받은 과실비율 90% 피해자의 진료비는 과실비율 10% 피해자의 진료비보다 19% 많은 것으로도 분석된다.

전 연구위원은 “장기적으로는 치료비지급보증제도 개정을 통해 상해 수준에 부합하는 보증, 합의 절차가 필요하다”며 “의료기관은 표준임상진료 지침을 마련해 상해에 부합하는 적정 진료를 보장하고 진료비 차이를 최소화해야 할 것”이라고 말했다.

토론 중에는 경상환자에 대한 치료 권고안이 마련되면 의료기관에서의 과잉진료 문제 해결에 도움이 된다는 의견이 제시됐다.

김오현 연세대학교 교수는 “캐나다, 미국 등에서는 경상환자 진료에 대한 권고안이 있어서 의료기관들이 일반적인 사안에 대해서는 이것을 따른다”며 “우리나라에도 권고안이 있으면 문제 해결에 도움이 될 것”이라고 밝혔다.

진료비 과실상계가 환자에 대한 본인부담 증가로 이어져선 안 된다는 지적도 나왔다.

이동엽 금융위원회 보험과장은 “자동차보험 관련 제도를 개선하더라도 가입자의 피해를 두텁고 신속해야 보상해야 한다는 치료권 보장 원칙이 훼손돼서는 안 된다”고 말했다.