금융감독원은 비급여 항목 의료 이용량에 따라 보험료가 최대 4배(할증률 300%)로 오르는 '4세대' 실손보험을 오는 7월 도입한다고 30일 밝혔다.

개정된 표준약관(보험업감독업무시행세칙)은 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리하고, 비급여에 대해서는 의료 의용량에 따라 보험료를 할인·할증하는 것을 핵심 내용으로 한다.

3세대 실손은 기본형과 특약형이 결합된 상품구조로 특약형의 경우 일부 가입자의 과잉 치료가 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어진다는 비판을 받아왔다.

개정 표준약관은 의료 이용량에 따라 보험료를 차등시키고 도수치료 등 일부 비급여 항목에 대해서는 보장범위를 제한하기로 했다.

보험료 할인·할증 구간은 직전 1년간 비급여 보험금 지급액에 따라 ▲ 비급여 보험금 지급액이 0원일 경우 기준 보험료(손해율에 따라 산출된 당해연도 보험료) 대비 5% 내외 할인 ▲ 0원 초과~100만원 미만 시 할인·할증 없음 ▲ 100만원 이상~150만원 미만 시 할증 100% ▲ 150만원 이상~300만원 미만 시 할증 200% ▲ 300만원 이상 시 할증 300% 등 5단계로 나뉜다.

도수치료, 비타민 주사제 등 보험금 누수 논란이 큰 항목에 대한 보장은 일부 제한되고 고령 산모의 증가 등 사회 환경 변화를 반영해 습관성 유산이나 난임(불임), 인공수정 관련 합병증 등에 대한 보장은 확대하기로 했다.

현재 10~20%이던 급여 부분 자기부담률은 20%로, 20~30%이던 비급여 부분의 자기부담률은 30%로 각각 높아진다.

통원 진료에서 보험금 청구가 되지 않고 본인이 부담해야 하는 진료비(통원 공제금액)도 급여는 1만원(상급·종합병원은 2만원), 비급여는 3만원으로 정해졌다.

금융당국은 보험계약 전환 표준 절차도 마련했다. 또 4세대 실손보험으로 전환한 뒤 6개월 내 기존 상품으로 '계약 전환 철회'(기존 상품으로 복귀)를 허용하기로 했다.

한편 이번 표준약관에는 금융소비자보험법 시행에 따른 소비자 권리·의무사항도 반영했다. 청약철회권, 약관 교부 방법, 위법계약해지권 및 환급금, 중대사유 계약해지 요건 강화와 관련한 내용이 개정되거나 새롭게 담겼다.

금감원은 내달 17일까지 홈페이지를 통해 개정안을 사전예고한 뒤 7월 1일 개정안을 확정·시행할 계획이다. 상품은 관련 개정이 필요한 만큼 보험사들의 준비를 거쳐 8월 이후 출시될 예정이다.